В отдел жилищных субсидий
Коломенского
муниципального района
от гр. ______________________
____________________________,
проживающего по адресу:
____________________________
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу начислить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Количество комнат____Телефон (домашний, рабочий, сотовый)______________
Кто собственник жилья и в каких долях __________________________________ ________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что сведения, предоставленные отделу жилищных субсидий о составе и имуществе семьи, доходах членов семьи, льготах на ЖКУ являются точными и полными.
Я предупрежден(а), что получатель субсидий обязан в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой изменение размера субсидии либо прекращение права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства получателя субсидии и членов его семьи, права собственности на жилое помещение, гражданства, состава семьи), обязан представить в отдел жилищных субсидий документы, подтверждающие такие события.
Я предупрежден(а), что в случае предоставления субсидии в завышенном размере в результате ошибки, предоставления неполных или ложных сведений излишне выплаченные суммы подлежат возврату в добровольном порядке. При отказе от добровольного возврата указанных средств они по иску уполномоченного органа истребуются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен(а) на осуществление специалистами отдела проверки предоставленных мною сведений.
Паспорт № ___________________________________________
Дата выдачи паспорта «_____»_______________20 _____ г.
Кем выдан _____________________________________________
Дата обращения «___ »______________________ 20____ г.
Подпись Заявителя ______________________________________
ДОХОДЫ СЕМЬИ
Вопрос |
Да / Нет |
1. Имели ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи за предыдущие 6 месяцев: |
|
- постоянную работу |
|
- временную работу |
|
- работу по совместительству |
|
2. Получали ли Вы или кто из членов Вашей семьи за предыдущие 6 месяцев: |
|
- пенсию |
|
- пособие по безработице |
|
- стипендию |
|
- алименты |
|
- пособия на детей |
|
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет |
|
- пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
|
- доходы от предпринимательской деятельности |
|
- доходы от реализации или сдачи в аренду земельного пая |
|
- доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (квартиры, дома, транспортного средства и др.) |
|
3. Выплаты от органов социальной защиты (льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в денежной форме или другие выплаты) |
|
4. Другие доходы (расшифровать). |
|
С данными о размере пенсии и выплат от органов социальной защиты населения, использованными при расчете субсидии, согласен (на).
Дата обращения «___ »______________________ 20____ г.
Подпись Заявителя _____________________________________
(подпись)
2011-11-01 Поделиться